Cada paciente tiene su propio número de historia clínica, único y personal, con el que se identifica su historia clínica y a cuyos datos puede acceder siempre que quiera e incluso recibir una copia de la misma si la solicita.
Conocer qué es la historia clínica o cuál es el documento más importante de la historia clínica es fundamental para un profesional sanitario, pues este documento es clave en la calidad de la atención al paciente. En el Grado Superior en Documentación y Administración Sanitaria (DAS) de UNIR FP puedes conocer las funciones más importantes de este documento, que es fundamental para el funcionamiento del sistema sanitario.
Historia clínica de un paciente: qué es y cuál es su importancia
¿Qué es la historia clínica? La RAE define la historia clínica de un paciente como la “relación de los datos con significación médica referentes a un enfermo, al tratamiento a que se lo somete y a la evolución de su enfermedad”.
Una historia clínica es, por tanto, un documento esencial que recoge de manera sistemática la información sobre la salud del paciente, su historial médico y los antecedentes relevantes para su atención médica.
Su importancia radica en que permite a los profesionales sanitarios realizar diagnósticos más precisos, planificar los tratamientos adecuados y garantizar un seguimiento más eficaz del paciente.
¿Cuáles son las funciones más importantes de la historia clínica?
El historial clínico es una herramienta que sirve para mejorar la atención médica, pues recoge datos de gran importancia para la gestión y el desarrollo de los centros de salud. ¿Cuáles son las funciones más importantes de la historia clínica? Te las mostramos:
- Asistencial: incluye información precisa que mejora la eficacia en la relación médico-paciente.
- Tratamientos personalizados: permite detectar errores y aciertos para poder aplicar tratamientos más adecuados.
- Desarrollo: sus datos aportan conclusiones científicas que ayudan al desarrollo general de la medicina.
- Control: permite a los profesionales médicos conocer las decisiones tomadas por los equipos médicos, así como la actuación de las autoridades sanitarias.
- Legal: es un documento oficial que, en caso de existir un proceso legal, puede ser presentado como prueba.
Estructura de la historia clínica en el Sistema Nacional de Salud
En España, todo lo relacionado con la historia clínica del Sistema Nacional de Salud está recogido en la Ley 41/2002 de 14 de noviembre, de Autonomía del Paciente y los Derechos y Obligaciones en materia de Información y Documentación Clínica. Esto significa que hay un modelo de historia clínica común, independientemente de si se trata de una historia clínica digital o en cualquier otro formato.
¿Qué datos debe incluir la historia clínica?
Una historia clínica debe incluir una serie de información mínima, que va desde los datos personales del paciente a su documentación clínica. ¿Cómo se estructura la historia clínica?
- Datos personales
- Antecedentes médicos
- Motivo de consulta
- Historia de la enfermedad actual
- Examen físico
- Resultados de pruebas diagnósticas
- Diagnóstico
- Tratamiento
- Evolución y notas de progreso
- Consentimientos informados
- Informes
¿Cómo saber cuál es tu número de la historia clínica?
Para facilitar la identificación a la hora de realizar cualquier trámite administrativo, en los mostradores del Área de Salud se anota el número de historia clínica en el dorso de la tarjeta sanitaria. No obstante, ahora se gestiona todo a través de un software de historia clínica, por lo que cualquiera puede conocer su número de historia clínica al acceder online a su área personal en el Sistema Nacional de Salud.
¿Cuál es el documento más importante de la historia clínica?
El informe clínico de alta es un documento esencial de la historia clínica, pues resume todo el proceso asistencial, por lo que es considerado el más importante de la historia clínica. Lo emite el médico responsable de atender al paciente y resume la atención sanitaria recibida. Es obligatorio que el centro sanitario entregue una copia al paciente, que tiene derecho a recibir ese documento tras ser atendido en un centro de salud.
Ejemplo de modelo de historia clínica
Ya hemos visto con detalle qué es la historia clínica y cómo se estructura la historia clínica. En base a ello, un ejemplo de historia clínica debería incluir estos datos:
- Datos personales: nombre, apellidos, fecha de nacimiento, número de identificación, información de contacto, datos demográficos.
- Antecedentes médicos: historial médico personal y familiar de enfermedades, intervenciones quirúrgicas, alergias, etc.
- Motivo de consulta: razón por la que el paciente acude a la consulta.
- Historia de la enfermedad actual: descripción de los síntomas, duración, factores desencadenantes…
- Examen físico: resultados del examen físico realizado por el médico y hallazgos relevantes.
- Resultados de pruebas diagnósticas: informes de laboratorio, radiografías, resonancias, ecografías, etc.
- Diagnóstico: conclusiones médicas basadas en el historial médico, el examen físico y los resultados de las pruebas diagnósticas.
- Tratamiento: prescripciones médicas, terapias recomendadas, procedimientos a seguir y seguimiento planificado.
- Evolución y notas de progreso: registro de visitas cronológicas, cambios en la condición del paciente, ajuste de tratamientos…
- Consentimientos informados: documentos que registran el consentimiento del paciente para la realización de pruebas, aplicación de tratamientos o intervenciones quirúrgicas, etc.
- Informes: de anestesia, quirófano, urgencia, exploraciones complementarias, etc.
Consideraciones a tener en cuenta con la historia clínica
¿Sabes quién puede acceder a la historia clínica de un paciente o quién es el dueño de la historia clínica? Es muy importante que conozcas la respuesta a estas y otras preguntas:
¿Quién puede acceder a la historia clínica de un paciente?
El paciente puede acceder a sus datos siempre que lo desee y recibir una copia de su historia clínica cuando lo solicite. Además, los profesionales sanitarios autorizados también tienen permitido el acceso al historial clínico de un paciente.
¿Quién es el dueño de la historia clínica?
La historia clínica de un paciente es propiedad de la institución sanitaria, no del paciente, aunque este tiene derecho a acceder a una copia de su contenido en cualquier momento.
¿Qué pasa si hay errores en mi historia clínica?
Si identifico errores en mi historia clínica, debo informar de inmediato a mi médico o al centro de salud correspondiente para que realicen las correcciones necesarias.
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